Respa, trois Clics unis pour le maintien à domicile 44 - 85 Pays de Loire

Publié le par Orgris

Pour simplifier le suivi et l’accompagnement des personnes âgées dépendantes, qui souhaitent continuer ou retourner vivre à domicile après une hospitalisation, dans des conditions sanitaires, sociales et médico-sociales optimales, trois Centres locaux d'information et de coordination gérontologique (Clic) des cantons de Machecoul, Challans et Saint-Gilles-Croix-de-Vie (soit 52 communes), portent un réseau de santé. Ils construisent ainsi une coordination souple et réactive adaptée à l’évolution des besoins des personnes sur l’ensemble de leurs territoires. Le Respa permet d’éviter les examens redondants, et participe à prévenir une éventuelle aggravation de la dépendance.

Face au constat d’une articulation sanitaire et sociale inégale sur leurs territoires, trois Centres locaux de coordination gérontologique (Clic) décident de se réunir. Avec l’aide d’une consultante et du Dispositif local associatif, ils réfléchissent à trouver les conditions d’une amélioration dans la réponse aux besoins, médicaux, sociaux et médico-sociaux des personnes dépendantes souhaitant vivre chez elles. Car si le maintien à domicile suppose une bonne coordination des professionnels de santé, il relève également de l’accompagnement de la personne âgée, de ses aidants familiaux, de l’aménagement du logement, etc. S’impose la nécessité de travailler en réseau pour accompagner ces personnes confrontées à une offre de services fragmentée. Un projet de réseau de santé porté par les trois Clic est lancé en février 2007.

     Le principe du réseau de santé est de constituer autour de la personne âgée dépendante une équipe multidisciplinaire sanitaire et sociale travaillant en étroite concertation, sous la responsabilité du médecin traitant. Il a vocation à simplifier le parcours des personnes dépendantes, grâce à un schéma de prise en charge articulant l'ensemble des intervenants (et leurs approches différentes des besoins des personnes) : professionnels de santé de la ville et de l’hôpital, services d'aides et d'accompagnement à domicile, infirmières et SSIAD, structures hospitalières et paramédicales, établissements d'hébergement, réseaux de bénévoles, etc. Ce dispositif, quasiment toujours sanitaire, peut évoluer vers un portage par d’autres acteurs. C’est le cas en Loire-Atlantique-Vendée où le réseau de santé est porté par les trois Clic des cantons de Machecoul, Challans et Saint-Gilles-Croix-de-Vie.

Ces derniers sollicitent en juillet 2007 la Mutualité sociale agricole (MSA), qui avait tissé des liens forts avec les territoires, pour aider au développement du réseau sur le modèle des expérimentations lancées en 2000 jusqu’en 2004 et ayant donné naissance à la Fédération nationale des réseaux gérontologiques (FNRG). Une convention de partenariat entre les trois Clic et la MSA est signée en septembre 2008 même si la mutualité ne devient pas membre formel du réseau, et un comité de pilotage est constitué. La FNRG fournit un appui pour l’obtention de financements nationaux et favorise la mutualisation des bonnes pratiques dans le cadre de réunions biannuelles politiques et techniques pour les référents et par le développement de la formation. Les trois Clic s’associent également à d’autres relais comme l’association des Aînés ruraux et, en juin 2009, après dépôt du dossier à l’Union régionale des Caisses d’assurance maladie (Urcam), un premier budget est accordé de la part du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQS) pour financer l’accompagnement de 100 situations. Le réseau ainsi constitué se réunit publiquement en mai 2009 et l’Assemblée générale constitutive a lieu le mois suivant.

    Un portage original pour un réseau de santé : un guichet unique Clic/réseau

Opérationnel depuis janvier 2010, le « Respa » est accessible prioritairement aux personnes affiliées à un régime de sécurité sociale, de 75 ans et plus (et par dérogation à celles âgées de 60 ans et plus), dépendantes ou souffrant de troubles justifiant une orientation ou un suivi et qui souhaitent rester ou retourner à leur domicile. Celui-ci doit être situé dans le ressort territorial du réseau, qui est celui du Centre Hospitalier Loire-Vendée-Océan (CHLVO) et des trois cantons des Clic.

Les intervenants sociaux et médicaux et les personnes elles-mêmes bénéficient de ce rapprochement dans le  cadre d’un schéma global de prise en charge constitué en plusieurs phases :

- dans un premier temps, un bilan gériatrique, médical et fonctionnel (à l’hôpital ou à domicile) et social (à domicile) permet d’évaluer les besoins de soins et de tenir compte de l’environnement social de la personne ;

- dans un second temps, l’ensemble des intervenants se réunit au domicile de la personne sous l’égide du médecin traitant. Cette réunion de coordination permet de centraliser les données, de partager les points de vue et de déterminer à partir du bilan si la personne a besoin d’un plan d’intervention personnalisé plus poussé (phase d’admission). C’est un moment essentiel car il permet de s’accorder sur une réponse cohérente, coordonnée et associant la personne et sa famille. Quant à l'évaluation multidimensionnelle faite par l’équipe médico-sociale du conseil général proposant l'ouverture de droits à des prestations (APA), l'aménagement du logement, l'étude de plan d'aide, celle-ci, une fois réalisée, est révisée périodiquement avec tous les acteurs en particulier la personne accompagnée.

     La richesse de la coordination réside dans la souplesse de son fonctionnement

Basé sur le volontariat, la capacité de mobilisation du réseau réside dans le dynamisme des Clic qui le portent et dans un partenariat fort avec le centre hospitalier. Le Respa fonctionne avec des moyens assez réduits considérant l’ampleur de son action. Au cœur du réseau, une infirmière coordinatrice travaille à la mise en commun des compétences, au partage des informations entre les trois Clic et dispose d’un bureau dans chacun d’entre eux favorisant ainsi une dynamique de coordination et de proximité.

Cette dynamique est d’autre part entretenue par la mutualisation des postes administratifs d’accueil du public qui permet d’alléger les tâches administratives des professionnels et d’assurer une homogénéisation des plans d’intervention. En effet, le travail administratif d’accueil et de coordination est assuré par quatre secrétaires dont le temps de travail est réparti entre le Clic et le réseau. Mais la force du Respa vient de sa capacité de mobilisation de la personne sur la qualité des relations interpersonnelles.

Le Clic de Saint Gilles Croix de vie, inauguré en 2006, est transformé en «Pôle senior» en mai 2010. Ces 163 m² réunissent les bureaux du Clic, du Respa mais aussi deux salles pour la Caisse régionale d'assurance-maladie (Cram). Ces nouveaux locaux, avec un même numéro de téléphone, constituent un guichet unique facilitateur.

     À noter néanmoins, quelques difficultés au démarrage pour sensibiliser les médecins,

même s’ils bénéficient de mécanismes d’incitation financière (leur temps de travail est rémunéré dans le cadre du fonctionnement du réseau). Courriers et mailing furent envoyés à 163 d’entre eux, mais seulement 20 se présentèrent à la première réunion. Par ailleurs, les professionnels du réseau ont été confrontés à plusieurs contraintes liées essentiellement à la taille du territoire qui, à cheval sur deux départements pose quelques difficultés: la différence des réglementations concernant les enveloppes budgétaires des équipes médico-sociales APA, le déficit d’harmonisation des systèmes de financement de l’aide à domicile ou des dossiers de départ en maison de retraite.

Mais le statut d’association loi 1901 du réseau gérontologique apporte une certaine flexibilité. La coordination sanitaire et sociale se concrétise par la création de lieux de rencontre et d’espaces de dialogue entre institutions et professionnels. Des réunions inter-clic ont lieu tous les deux mois et associent les membres du réseau volontaires. Par ailleurs, le Respa devrait participer à la mise en place de protocoles harmonisés de prise en charge ou de méthodes de coordination (modalités de formation des professionnels, formalisation de parcours personnalisés de santé, etc.), dans le cadre d’une réunion des infirmières coordinatrices à la Roche-sur-Yon prévue au mois de juin 2010.

       Impact(s) :

- La diminution du nombre et des dépenses d’hospitalisation et de médicaments

- L’amélioration des relations entre les professionnels de soins aux plus âgés

- L’harmonisation des pratiques professionnelles, notamment en matière d’évaluation, et un projet d’observatoire gérontologique (en cours de création)

- Et les intérêts du binôme Clic/Respa sont nombreux :

   > connaissance du territoire et des différents partenaires (professionnels médicaux et médico-sociaux, maisons de santé, services à domicile, accueils intermédiaires, établissements plus ou moins médicalisés, les services hospitaliers) ;

   > mutualisation et optimisation des moyens (lieu d’accueil unique, utilisation des locaux des Clic) et de certains postes (ergothérapeute, par exemple), financements des paramédicaux et médicaux lors des réunions de coordination ;

   > compétences pluridisciplinaires (Assistante Sociale/Infirmière) et visites à domicile communes.

Lettre d'Apriles - Juin/Juillet 2010 - N°15

http://www.apriles.net/index.php?option=com_sobi2&sobi2Task=sobi2Details&catid=3&sobi2Id=1415&Itemid=95

contact :  Deguil Cécile : consulter sa fiche sur le site Apriles

 

Publié dans Services

Commenter cet article